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L’importanza della deglutizione nell’ambito gnatologico e posturale

Sabato 10 Marzo 2007 si è svolto a Roma presso il centro “Vaclan Wojta” di Via Salvatore Pincherle 186 il corso d’aggiornamento dal titolo “L’importanza della deglutizione nell’ambito gnatologico e posturale”. L’evento, organizzato da www.ortodonzia.net di Maurizio Petrecca e di Ugo Comparelli, si è svolto davanti ad un auditorio estremamente sensibile ed interessato alle problematiche professionale derivanti dall’importanza dell’argomento trattato.

Dott. Antonio Ferrante

Il dott. Antonio Ferrante è riuscito ad esporre, in modo chiaro e sintetico, i principi fondamentali della terapia miofunzionale oro-facciale sottolineando in modo particolare la necessità della rieducazione della deglutizione quando questa risulti patologica. Il relatore, usando i toni pacati e l’elegante esposizione che gli sono propri, ha confermato la sua autorevole competenza in materia. Da anni si occupa di terapia miofunzionale. Ha realizzato pubblicazioni sia cartacee (A. Ferrante: Terapia Miofunzionale, dalla deglutizione viziata ai problemi posturali, Procedure diagnostiche e terapeutiche Ed. Futura Publishing Society, 1997 ; Fisiopatologia della deglutizione – per i Pediatri , Manuale pratico del terapista mio-funzionale; A. Ferrante ed altri: La nuova ortodontia – quello che l’Ortodontista moderno dovrebbe sapere (sarà presentato il 21 aprile a Capri) tutti per l’ed MArrapese), che multimediali concernenti la terapia. S’interessa dello sviluppo e della commercializzazione di strumenti diagnostici e di materiale d’uso per la riabilitazione attraverso la società “Centro Terapia Miofunzionale”. E’ fondatore e past-president della “Associazione Internazionale di Terapia Miofunzionale” (IMA). E’ membro dell’Associazione Italiana Funzionalismi Orofacciali, dell’International Accademy of Posture and Neuromuscolar Occlusion Research e dell’Associazione Americana di Terapia Miofunzionale. S’interessa, inoltre, della programmazione di corsi teorici e pratici, per l’insegnamento dei protocolli di diagnosi e terapia dei problemi miofunzionali, rivolti ai Dentisti, ai Logopedisti, ai Fisioterapisti ed alle altre figure professionali interessate al trattamento rieducativo.

La terapia miofunzionale è una particolare forma di fisioterapia rivolta all’insegnamento di una corretta deglutizione ed al riequilibrio della funzione della muscolatura oro-facciale che è
sempre alterata nella deglutizione scorretta. Il termine fu coniato nel 1912 da A. Lischer che la definì come “l’intervento terapeutico sulla muscolatura oro-facciale effettuato con esercizi
di ginnastica muscolare”. Nel 1918 A.P.Rogers la presentò all’American Society of Orthodontists definendo i muscoli oro-facciali “apparecchi ortodontici viventi” proponendola come un accessorio indispensabile e non come una terapia alternativa alla ortodonzia classica. Nel 1928 Pierre Robin mise in relazione la postura bassa della lingua (Glossoptose) con l’ostruzione faringea e la respirazione orale, la predisposizione alle riniti e alle allergie respiratorie, ai disturbi gastro-intestinali, ginocchio valgo, torace ristretto e spalle cadenti, irregolarità dentali, enuresi e tendenza all’affaticamento psico-fisico con scarsa resa scolastica. Nel 1951 W.J.Straub indicò l’allattamento artificiale con il biberon come principale fattore eziologico della deglutizione atipica ed elaborò un dettagliato protocollo terapeutico per il ripristino di una corretta funzione della muscolatura oro-facciale. Nel 1964 R.E.Moyers distinse cinque tipi di deglutizione: infantile fisiologica, adulta fisiologica, atipica semplice, atipica complessa, infantile ritenuta. Nel 1967 Daniel Garliner fondò l’Istituto per la Terapia Miofunzionale di Coral Gables in Florida e la “Myofunctional Therapy Association of America”. Con il suo lavoro di schematizzazione degli esercizi usati nel trattamento rieducativo inizia la concezione moderna della terapia miofunzionale e presto s’impone come punto di riferimento e faro per i terapisti di tutto il mondo.

La lingua è rivestita dalla mucosa che sopra l’apice ed il corpo è costellata da papille filiformi e fungiformi, davanti al solco terminale da papille circumvallate, nei margini da papille foliate, nel terzo posteriore o faringeo sono presenti i noduli della tonsilla faringea mentre la parte inferiore è priva di papille, liscia ed unita al pavimento della bocca da un frenulo. I muscoli linguali sono distinti in estrinseci (genioglosso, ioglosso, stiloglosso, palatoglosso) ed intrinseci (longitudinale superiore, trasversale, verticale, longitudinale inferiore). Tutti i
muscoli sono innervati dal nervo ipoglosso (XII) ad eccezione del palatoglosso che riceve la sua innervazione dal plesso faringeo (IX, X, XI). La sensibilità generale è veicolata per i due
terzi anteriori dal trigemino (V), per il terzo posteriore dal glossofaringeo (IX) e per la base dal vago (X), mentre la sensibilità gustativa per i due terzi anteriori dal facciale (VII), per il
terzo posteriore dal glossofaringeo e per la base dal vago.

E’ estremamente importante per il clinico conoscere la posizione della lingua sia a riposo (postura linguale) che durante la funzione. La postura linguale dipende dal tono (attraverso
corteccia, sistema libico, sostanza reticolare, nuclei del midollo allungato) dei muscoli intrinseci ed estrinseci e dalla morfologia delle arcate dentarie nei tre piani dello spazio.
Questa posizione è in grado di sviluppare forze leggere e prolungate tali da produrre effetti osteo-dentali ed è influenzata da malattie sistemiche, fattori psichici, dolore, pressione
intraorale negativa, forza di gravità, respirazione, volume, forma ed inserzione del frenulo, postura della mandibola, postura corporea, fattori patologici locali. In condizioni fisiologiche
durante il riposo la lingua deve essere posizionata con la punta a contatto del palato subito dietro la papilla retroincisiva (spot) punto che corrisponde anatomicamente al foro
d’emergenza del nervo naso-palatino. Durante la fase orale della deglutizione i denti vengono a contatto in massima intercuspidazione per azione dei muscoli masseteri e temporali, la
muscolatura orale e periorale è passiva, la punta della lingua prende contatto con lo spot mentre la parte mediana si schiaccia progressivamente contro il palato duro con movimento
antero-posteriore ed il palato molle viene spinto indietro ed in alto dal bolo per creare la chiusura velo-faringea. La deglutizione infantile, o per meglio dire neonatale, è quella del
poppante edentulo che succhia al seno portando in avanti la lingua per catturare il capezzolo per poi spingerlo contro il palato.

Nella deglutizione scorretta i denti non vengono mai a contatto e spesso vi è interposizione linguale. La lingua, dopo aver preso appoggio sulla parte posteriore del palato, esercita una
spinta postero-anteriore contro gli elementi dentali o tra di essi. La muscolatura peri-orale si contrae per creare un sigillo determinando la comparsa di una pressione positiva nel cavo
orale. Garliner distinse 8 tipi diversi di deglutizione scorretta: scorretta anteriore, scorretta monolaterale, scorretta bilaterale, scorretta totale, scorretta con diastemi, scorretta con
biprotrusione, scorretta con III classe funzionale, scorretta con III classe scheletrica.

Le cause della deglutizione scorretta possono essere anatomiche o funzionali. Le cause anatomiche possono essere congenite (s. di Down, traumi durante il parto, s. di Pierre Robin,
distrofie muscolari, frenulo linguale corto, macroglossia, microglossia, palatoschisi) od acquisite (tumori, traumi, m. di Parkinson, corea di Huntington, sclerosi multipla, ischemia ed
emorragia cerebrale). Le cause funzionali derivano dall’allattamento artificiale (forma ed elasticità delle tettarelle, meccanismo del flusso del latte) o d’abitudini viziate (digitosuzione,
morso del labbro inferiore, succhiamento della lingua, onicofagia, mordere o succhiare oggetti).

E’ stato calcolato che ad ogni deglutizione la lingua spinge con una forza di circa 1 Kg per pollice quadrato. Considerando che durante le 24 ore vengono eseguiti 1500 – 2000 atti
deglutitori ne consegue che durante la giornata viene esercitata una spinta di 2000 Kg in qualche punto del cavo orale. Nella deglutizione corretta la lingua esercita la sua pressione
contro il palato conformando le arcate dentarie.

Nella deglutizione scorretta la pressione necessaria per la deglutizione è esercitata dai buccinatori e dall’orbicolare, mentre la lingua, esercitando la sua azione su zone non adeguate
a sostenere la sua forza, provoca diversi problemi ortodontici. Se prevale l’azione dei buccinatori avremo affollamenti di I classe o II classe 1° div., se prevale la spinta linguale
anteriore avremo la crescita in eccesso della premaxilla accompagnata o meno da affollamento, diastemi o morso aperto, se la lingua s’inserisce tra le arcate dentarie nelle zone
laterali si produrrà una situazione di morso coperto, se prevale la spinta nella regione anteriore della mandibola avremo una III classe prognatica (prima funzionale poi scheletrica). “La
spinta linguale è anche causa d’instabilità dei denti anteriori nella loro posizione, alla fine del trattamento attivo. In qualche caso di questo tipo, tutti i denti superiori si spostano in avanti
col passare degli anni.” (P.R.Begg). La deglutizione scorretta agisce ostacolando la crescita trasversale del palato, interferendo sulla crescita verticale del terzo inferiore del volto e
modificando la crescita antero-posteriore del palato. Un palato stretto, a sua volta, condiziona la funzione respiratoria con difficoltà di respirazione nasale per l’aumento delle resistenze al
passaggio dell’aria attraverso le coane nasali ristrette e l’accumulo di muco non portato via dal flusso aereo. Ciò determina la comparsa di ipertrofia di adenoidi e tonsille. Spesso, per
l’aumento della pressione aerea che si ha nel rinofaringe durante l’atto deglutitorio, vi è anche interessamento dell’orecchio, con ristagno di muco nell’orecchio medio per difficoltà di deflusso attraverso le tube di Eustachio, tendenza alle otiti recidivanti (sierose, purulente fino alla perforazione timpanica), con danni che arrivano fino a vere ipoacusie periferiche.
Molte parodontopatie riconoscono la spinta linguale come causa principale e, frequentemente, una pressione eccessiva esercitata dalla lingua sugli elementi dentari dà
luogo a riassorbimento osseo o impedisce la guarigione parodontale dopo qualsiasi tipo di intervento.

La deglutizione scorretta ha, inoltre, influenza sui problemi digestivi conseguenti ad aerofagia, sulla regolarità della motilità intestinale e sul cosiddetto bolo isterico (che è
conseguenza di uno squilibrio muscolare diffuso al faringe).

Recentemente sono state attivate delle ricerche quanto mai innovative per indagare i rapporti esistenti tra la funzione linguale e la fisiologia di alcune strutture dell’encefalo e della
secrezione ormonale controllata dall’ipofisi. Tali studi potranno spiegare, ad esempio, la fisiopatologia dei disordini ormonali conseguenti ad un trattamento ortodontico o di quelli che
si correggono in modo involontario ripristinando una corretta occlusione ed una deglutizione normale.

Altro settore influenzato dalla funzione linguale è quello posturale. La posizione della lingua è in grado di influenzare l’atteggiamento della colonna vertebrale e le caratteristiche
dell’appoggio plantare direttamente (attraverso un meccanismo riflesso) ed indirettamente (come fattore eziologico della malocclusione). A livello dello spot palatino sono stati ritrovati
infatti ben cinque tipi di esterocettori ( corpuscoli di Meissner, corpuscoli di Pacini, corpuscoli di Ruffini, terminazioni lanceolate, terminazioni libere) normalmente coinvolti nel
controllo della postura in altri distretti corporei (piedi). Le ultime ricerche hanno dimostrato come la rieducazione della deglutizione ed il riequilibrio muscolare connesso siano in grado,
a volte in tempi estremamente rapidi, di ottenere dei grossi benefici sulla postura generale (atteggiamenti scoliotici, accentuazione delle curve corporee, atteggiamento delle spalle in
chiusura, dismetria degli arti) e sui cambiamenti dell’appoggio podalico (piede piatto, piede cavo). In un video di pochi minuti è stato mostrato il caso di una giovane ragazza che
riacquistava immediatamente la forza sul suo arto inferiore di destra semplicemente correggendo la sua postura linguale. La paziente, che era costretta ad aiutarsi con le grucce
per mantenere la posizione ortostatica e per deambulare, era in grado di fare a meno dell’ausilio protesico posizionando la lingua sullo spot palatino.

Resoconto a cura del Dott. Sergio Bertoldi